伊院大腸導管錯插老婦陰道　涉事放射師無檢查導管置入位置

伊利沙伯醫院一名有長期病患的79歲老婦，接受大腸鋇劑灌腸造影檢查，醫護人員誤將肛門導管插入陰道內，造成兩處各長約3至5厘米傷口，最終須切除輸卵管。伊院公布調查結果，指涉事放射師原本嘗試將導管置入肛門，但不當置入陰道，卻無檢查導管置入位置，就將導管前端的氣球充氣以免鋇劑在檢查期間漏出。

報告指出，在注入鋇劑後，放射科醫生於X光造影中發現有造影劑出現於病人盆腔，因此懷疑導管不當置入陰道，遂立即中止造影檢查，並通知放射師檢查導管的位置。放射師發現導管置入了病人陰道，隨即拔走導管。放射科醫生檢查後發現病人下身流出帶有血液的鋇劑。

病人電腦掃描檢查顯示，其陰道、子宮及輸卵管均有鋇劑，陰道懷疑有裂傷，遂進行緊急手術，修補陰道傷口，清洗殘留的鋇劑，並切除輸卵管，以減低鋇劑引致腹膜炎的風險。病人手術後情況穩定，康復進度良好，已於上月24日出院。

調查報告認為在置入導管前或後，放射師應該檢查並確認導管的位置，以避免同類事件再次發生；又引述醫學文獻顯示同類事件非常罕見。

負責調查的委員會建議醫院及醫管局檢討並修訂大腸鋇劑灌腸造影檢查的工作流程，以確保在置入導管後，需由另一名放射師或放射科醫生，確認導管位置正確；在導管前端的氣球充氣前，需由醫生確認導管置入正確位置。充氣前亦需要評估對個別病人的效益、風險及需要性。醫院亦應向放射診斷部所有員工講解事件，並在正式會議中總結今次事件所汲取的教訓。

伊院說，已向病人家屬解釋調查結果，並再次致歉。院方已接納委員會的調查結果及建議，會按既定人事程序處理今次個案。